Überweisungsformular

Wenn Sie uns als Tierarzt einen Patienten überweisen möchten, können Sie uns alle Angaben über das Online-Formular zukommen lassen oder alternativ das klassische Überweisungsformular per Fax oder E-Mail senden. Gerne können Sie Ihren Patienten auch telefonisch überweisen.

Überweisende Tierarztpraxis/Tierklinik:

Klinik-/Praxisname (Pflichtfeld)

Telefon

E-Mail

Fax

ggf. überweisender Arzt

Informationen zum Tierbesitzer

Name

Vorname

Ort

Informationen zum Patient

Name

Tierart

Rasse

Alter

Vorbericht (Symptome, Anamnese):

Bisherige Behandlung und Befunde:

Bitte verabreichte Medikamente mit Dosierungen und Zeitraum und sonstige Maßnahmen stichpunktartig notieren,
Röntgenbilder, Laborbefunde, Histologie etc. zur Vermeidung von Doppeltuntersuchungen wenn möglich mitsenden oder dem Besitzer mitgeben.

Überweisung zu

DiagnostikDiagnostik+TherapieCTUltraschall

Nur folgende Untersuchung/OP/Therapie:

Hauptfragestellung / Anmerkungen:

Wie viel ist 5 minus 2? (Spamschutz)

Ich habe die Datenschutzerklärung der Tierklinik Germersheim GmbH gelesen und verstanden (Pflichtfeld)