Information für Tierärzte

Informationen für Tierärzte

Überweisungsformular

Wenn Sie uns als Tierarzt einen Patienten überweisen möchten, können Sie uns alle Angaben über das Online-Formular zukommen lassen oder alternativ das klassische Überweisungsformular per Fax oder E-Mail senden. Gerne können Sie Ihren Patienten auch telefonisch überweisen.

    Überweisende Tierarztpraxis/Tierklinik:

    Klinik-/Praxisname (Pflichtfeld)

    Telefon

    E-Mail

    Fax

    ggf. überweisender Arzt

    Informationen zum Tierbesitzer

    Name

    Vorname

    Ort

    Informationen zum Patient

    Name

    Tierart

    Rasse

    Alter

    Vorbericht (Symptome, Anamnese):

    Bisherige Behandlung und Befunde:

    Bitte verabreichte Medikamente mit Dosierungen und Zeitraum und sonstige Maßnahmen stichpunktartig notieren,
    Röntgenbilder, Laborbefunde, Histologie etc. zur Vermeidung von Doppeltuntersuchungen wenn möglich mitsenden oder dem Besitzer mitgeben.

    Überweisung zu

    Nur folgende Untersuchung/OP/Therapie:

    Hauptfragestellung / Anmerkungen: